Molti studi hanno dimostrato che il test dell’emocromo è un test conveniente ed efficace nel monitoraggio dei pazienti COVID-19.
Il presente studio si è prefisso come scopo di ricercare ed analizzare le differenze nei risultati dei test CBC in soggetti con differenti gradi di severità della malattia e di seguire i cambiamenti nei risultati del test CBC a partire dall’insorgenza della stessa al fine di identificare degli indicatori chiave correlati alla progressione e di fornire basi per la diagnosi ed il trattamento da condividere con i clinici.
Lo studio è stato incentrato su di una analisi retrospettiva delle caratteristiche epidemiologiche, cliniche ed ematologiche di 88 pazienti COVID-19. Tutti i pazienti sono stati ricoverati nell’Ospedale centrale di Wuhan dal 28 gennaio 2020 al 24 febbraio 2020. La maggior parte dei pazienti lamentava febbre o sintomi respiratori al momento del ricovero e sono state raccolte tutte le informazioni di tracciamento per i contatti con persone con sospetto o confermata infezione nelle 2 settimane precedenti.
Per accertare la presenza del virus su tutti i pazienti sono stati effettuati i tamponi faringei o nasofaringei prima del ricovero. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell’Ospedale e poiché si è trattato di uno studio retrospettivo non è stato ritenuto opportuno avere l’approvazione scritta da parte dei pazienti. Tutti i pazienti sono stati individuati attraverso il test molecolare con PCR quantitativa in real time. I soggetti sono stati testati anche per 7 virus polmonari (Influenza A e B, Parainfluenza, Virus respiratorio sinciziale, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Adenovirus). 29 pazienti erano affetti da malattia lieve, 36 malattia severa, 23 erano critici. L’età media dei pazienti classificati come severi o critici è stata significativamente più alta dei pazienti classificati come moderati. I risultati dimostrano che con l’aumentare dell’età aumenta il grado di severità della malattia.
Questa osservazione è verosimilmente correlata con la diminuzione delle difese dell’organismo causata da una degenerazione fisiologica delle difese immunitarie negli individui anziani. Le complicazioni più comuni riscontrate sono state Ipertensione (26,1%) e Diabete (12,5%) e il riscontro è coerente con l’attuali conoscenze a riguardo della malattia. I principali sintomi manifestati dai pazienti inclusi nello studio sono stati : febbre (80,7%), debolezza (48,9%), tosse secca (36,4%), espettorazione (31,8%).
I risultati dell’emocromo sono stati suddivisi in 4 gruppi che hanno oscillato da moderati a critici, in accordo con le condizioni dei pazienti, rilevate in tempo reale. Nel conteggio differenziale dei WBC la conta percentuale (%) di Neutrofili e Monociti hanno mostrato un trend in crescita significativo, mentre la conta percentuale dei Linfociti ha dimostrato un trend in significativa diminuzione con l’aggravarsi della malattia.
Queste situazioni conducono ad un importante incremento nei parametri correlati come NLR (rapporto neutrofili verso linfociti) NMR( rapporto neutrofili verso monociti) e PLR (rapporto piastrine verso linfociti).
Questi dati sono confermati nella recente letteratura da altri studi come quello di Qin e altri autori che hanno rilevato come il monitoraggio del rapporto NLR e del sottogruppo dei linfociti sia utile per lo screening precoce di situazioni critiche in pazienti COVID-19.La conclusione correla perfettamente con i risultati del presente studio.
Il nuovo coronavirus , virus ad RNA che non era in precedenza apparso negli umani, sta diventando ormai sempre più conosciuto e le vie attraverso cui entra nell’organismo e lo invade stanno diventando chiare. Nello stadio precoce della malattia, i linfociti B secernono anticorpi che direttamente si combinano con il virus e lo distruggono. I linfociti T possono fagocitare le cellule infettate e quindi eliminano il virus. In questo processo un ampio numero di linfociti viene consumato e questa potrebbe essere la principale motivazione che ne giustifica la diminuzione. I risultati che derivano dagli esami autoptici hanno dimostrato cambiamenti precoci nelle lesioni polmonari e lesioni alveolari diffuse con essudato, in cui l’infiammazione è stata principalmente linfocitica e anche questo spiegherebbe la diminuzione dei linfociti.
Questo fenomeno era stato precedentemente osservato nella Sindrome Respiratoria Acuta (SARS) e nella Sindrome Respiratoria Medio Orientale (MERS). Con il progredire della malattia gli organi che producono i linfociti vengono anch’essi attaccati e distrutti dal virus. Nello stesso tempo il virus influenza il rilascio di fattori immunitari e la regolazione immunitaria. All’ultimo stadio dell’infezione i pazienti COVID-19 potrebbero sviluppare infezioni batteriche secondarie. I neutrofili vengono attivati dai patogeni e rilasciano un ampio spettro di citochine, chemio chine ed enzimi proteolitici al fine di eliminare i patogeni stessi. C’è evidenza che i neutrofili del sangue periferico in pazienti con infezioni batteriche severe sono influenzati dalle citochine e l’apoptosi dei neutrofili è significativamente inibita, determinando un aumento significativo del numero dei neutrofili del sangue periferico. Poiché i neutrofili sono la principale fonte di chemio chine e citochine e le tempeste di citochine possono portare a ARDS (insufficienza respiratoria polmonare) i neutrofili sono fortemente correlati allo sviluppo di Acute Respiratory Distress Syndrome e alla malattia clinica.
E’ stata analizzata l’efficacia degli indici nella differenziazione dei pazienti gravi e critici. I risultati hanno dimostrato che il rapporto NLR è il migliore in termini di efficacia diagnostica (Neu%/Linfo%). Sensibilità e specificità sono state valutate a differenti livelli di cut-off sia in pazienti severi che critici ( 5.92-6.19).
Poiché, come metodo di screening comunemente utilizzato in tutte le istituzioni mediche, il conteggio CBC deve identificare il più possibile i pazienti target e sulla base dei risultati CBC i laboratoristi ed i medici possono prendere una decisione globale in base ai segni e ai sintomi e ad eventuali altre infezioni del paziente, i metodi di rilevamento dovrebbero essere altamente sensibili.
Sulla base dei risultati di questo studio, se un paziente COVID-19 aveva un NLR superiore a 5,92 e NEU % > 72,85 e LYM % < 13,45 era più probabile che fosse o diventasse un paziente grave e quindi dovesse essere sottoposto ad un attento monitoraggio da parte del personale medico.
In base alle caratteristiche dei tre parametri, si consiglia di utilizzare NLR, in quanto più stabile , considerate le caratteristiche di NEU% e LYM% nel predire la gravità della malattia.
Basandosi sui cambiamenti nel CBC dopo l’esordio della malattia l’NLR ha una buona capacità di differenziare i pazienti che diventeranno critici entro 4 settimane dall’insorgenza della stessa. I diagrammi che sintetizzano l’elaborazione dei risultati evidenziano che il trend ed il cambiamento della percentuale dei neutrofili ed il valore del rapporto NLR sono stati più elevati nel gruppo dei pazienti gravemente ammalati rispetto al gruppo dei moderati e severi. Questi dati indicano che la severità della malattia nei pazienti è correlata positivamente con i valori di NEU% e NLR e negativamente con i valori % di linfociti. In particolare, nella seconda settimana della malattia la percentuale di neutrofili e il rapporto NLR, in ogni gruppo, iniziano ad aumentare in modo significativo con l NEU% che aumentano approssimativamente del 40% e il rapporto NLR di circa il 200%. Anche i linfociti mostrano un significativo abbassamento mostrando un decremento di circa il 70%.
Questi risultati sono coerenti con quanto trovato da Terpos ed altri, che hanno indicato come i pazienti che hanno sperimentato un forte aumento delle manifestazioni cliniche mostrassero una significativa diminuzione dei linfociti e una tempesta di citochine circa 7-14 giorni dopo la comparsa dei sintomi iniziali.
In questo studio i neutrofili iniziano ad aumentare significativamente nella seconda settimana dopo l’esordio dei sintomi e questo potrebbe essere causato da una immunità indebolita e un’infezione batterica contratta dopo l’infezione virale. La produzione di un elevato numero di citochine e di mediatori della infiammazione porta alla inibizione della apoptosi dei neutrofili ed a un aumento dei neutrofili nel sangue periferico.
Per valutare eventuali cambiamenti nella morfologia del sangue periferico in pazienti COVID 19 è stato osservato al microscopio un campione di sangue periferico , i cui risultati sono mostrati nel supplemento 52. Nel supplemento 52 A sono evidenti cellule di neutrofili che presentano granulazioni tossiche e vacuoli nel citoplasma. Occasionalmente si incontrano linfociti anormali. La morfologia del nucleo e del citoplasma si è dimostrata coerente. Erano presenti nuclei irregolari e abbondante citoplasma con pochi granuli scuri e spessi. Alcuni linfociti hanno mostrato avere nucleoli (vedi supplemento 52B). I nuclei mononucleari si mostrano irregolari e la degenerazione vacuolare evidente (supplemento 2F) Questi risultati suggeriscono che i pazienti con COVID 19 sviluppano una morfologia anormale dei neutrofili, linfociti e monociti dopo essere stati invasi dagli agenti patogeni. Questo correla con quanto pubblicato da altri autori quali Zini e Mitra.
A supporto di questi risultati in letteratura si ritrovano altre pubblicazioni che attestano il ruolo dei linfociti T nei pazienti con COVID-19. La proliferazione del virus si accompagna ad una marcata diminuzione nel sangue dei linfociti T nei pazienti COVID-19 più gravi. Questi risultati aprono la strada aduna migliore comprensione della funzione dei linfociti T in questa malattia. In particolare le alterazioni dei linfociti T potrebbero riflettere la capacità del visus Sars-Cov 2 di tenere sotto scacco la risposta immunitaria nonostante quasi tutti i pazienti abbiano anticorpi specifici nel sangue, prodotti da linfociti B. Nei pazienti con COVID-19 la risposta dei linfociti T appare di sregolata. Altro elemento correlato con le gravità del decorso clinico è la notevole diminuzione dei granulociti basofili e delle cellule dendritiche plasmocitoidi
L’aumento di una triade di molecole chemio chine IP-10, interleuchina 10 e interleuchina 6 è un segnale premonitore dell’aggravarsi della malattia.
Diversi studi in questi ultimi mesi hanno insegnato che una delle cause che rendono la malattia COVID-19 più grave è la cosiddetta “tempesta delle citochine” una condizione infiammatoria rappresentata da una reazione del sistema immunitario umano nei confronti del virus esagerata e fuori controllo.
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