Il diabete (in particolare il diabete mellito di tipo 1) costituisce una delle malattie croniche più frequenti. Si tratta di un Disordine Metabolico ad eziologia multipla caratterizzato una iperglicemia cronica con disturbi del metabolismo dei carboidrati, lipidi e proteine, conseguente ad una alterazione della secrezione o dell’azione dell’insulina.
Il diabete viene classificato in:
– Diabete Mellito di Tipo 1, che a sua volta può essere autoimmune o idiopatico
– Diabete Mellito di Tipo 2
– Altre forme specifiche, che comprendono difetti genetici della funzione delle cellule beta pancreatiche, difetti genetici dell’azione della insulina, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie, diabete indotto da farmaci o da infezioni
– Diabete gestazionale
Gli obiettivi più importanti che i diabetologi perseguono sono:
- ottenere il miglior controllo glicemico e metabolico possibile
- ridurre significativamente la prevalenza delle complicanze
- fare in modo che la malattia interferisca il meno possibile sulla qualità di vita del paziente
DIABETE MELLITO TIPO 1 (DMT1)
E’ caratterizzato da uno stato di deficit assoluto o relativo di insulina che conduce ad una elevazione cronica delle concentrazioni di glucosio nel sangue (iperglicemia). Numerose evidenze sperimentali e cliniche confermano l’ipotesi che l’eliminazione selettiva delle cellule beta pancreatiche sia un processo imuno-mediato. Si tratta di una malattia cronica autoimmune nella quale si verifica una progressiva distruzione delle cellule beta del pancreas endocrino. La prova definitiva della natura autoimmune del DMT1 è stata, più di 40 anni fa, la scoperta nel siero di pazienti di anticorpi anti-insula pancreatica (Islet cell antibodies, ICA), evidenziati tramite immunofluorescenza indiretta su sezioni criostatiche di pancreas umano.
Le indagini Cliniche e Laboratoristiche preliminari comprendono glicemia, glicosuria, chetonuria, chetonemia, emoglobina glicosilata. Devono essere presi in esame fattori di rischio personali e familiari quali obesità e storia familiare di diabete mellito di tipo 1 e/o 2: la trasmissione è di tipo autosomica dominante e il rischio di sviluppare la malattia è significativamente aumentato in presenza di specifici aplotipi HLA. Di ausilio primario per il clinico è diventata la ricerca degli Autoanticorpi, che sono numerosi e comprendono:
- Anticorpi diretti contro il citoplasma delle cellule dell’insula pancreatica (ICA)
- Anticorpi diretti contro l’insulina (IAA)
- Anticorpi diretti contro la decarbossilasi dell’acido glutammico (GADA, o GAD, o GAD65)
- Anticorpi diretti contro tirosina-fosfatasi (IA2)
Questi marcatori autoimmunitari sono importanti anche per identificare i soggetti con aumentato rischio di sviluppare diabete, quando ancora tutti i test metabolici disponibili risultano normali.
La frequenza di positività anticorpale riportata in soggetti con DMT1 di recente insorgenza, in relazione all’età di esordio clinico della malattia, risulta essere la seguente:
(Da: Biochimica Clinica 2009. vol.33,n.3:168-180, Gruppo di Studio Intersocietario SIBioC-SIMeL Diabete Mellito)
Autoanticorpo 0-9 anni 10-19 anni 20-39 anni
Anti-insula pancreatica 85-90% 80-85% 55-65%
Anti-insulina 70-80% 30-50% 20-30%
Anti-decarbossilasi dell’acido glutammico 65-70% 75-80% 75-80%
Anti-proteina tirosina fosfatasi 70-80% 60-70% 35-45%
ICA (Anti-insula pancreatica)
Autoanticorpi di classe IgG diretti contro vari antigeni insulari, sono stati il primo marker sierologico descritto per il Diabete Mellito di Tipo 1. Col progredire degli studi immunologici quella che sembrava una classe ben definita di Anticorpi si è rivelata una famiglia composita, comprendente molecole dirette verso antigeni diversi.
Si riscontrano nel 70-90% dei pazienti all’esordio e nello 0-5% dei controlli; risultano perciò dotati di elevata sensibilità e specificità. Il valore predittivo è stato calcolato attraverso studi prospettici condotti su parenti di primo grado di soggetti affetti da DMT1. I risultati dimostrano che la positività può precedere di molti anni l’esordio clinico e che il valore predittivo degli stessi per sviluppo di diabete entro 5 anni è del 53%.
Da queste valutazioni prende avvio la teoria dell’esistenza di una forma di diabete autoimmune dell’adulto (LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults), mascherata all’esordio come Diabete di Tipo 2, oggi considerata invece come variante del Diabete di Tipo 1.
Fino a prima della odierna disponibilità dei primi test automatizzati in chemiluminescenza MAGLUMI (v.oltre), il dosaggio degli ICA è stato possibile solo in immunofluorescenza indiretta (IFA) su sezioni di pancreas criostatico di gruppo 0, Rh negativo, anche se la standardizzazione della tecnica è molto complessa.
All’interno della famiglia di molecole-bersaglio degli ICA sono poi stati individuati altri diversi antigeni specifici. I principali sono una proteina ad azione tirosina-fosfatasica (IA2) e la decarbossilasi dell’acido glutammico (GAD).
IAA (Anti-insulina)
Sono autoanticorpi presenti in soggetti mai sottoposti a terapia con insulina esogena, marcatori di autoimmunità specifica per le cellule beta del pancreas.
Correlano inversamente con l’età (scompaiono nel tempo) e con una più rapida evoluzione della malattia.
Gli IAA riconoscono un epitopo conformazionale dell’Insulina (dovuto alla struttura terziaria), con leucina in posizione 13 della catena alfa.
Risultano più frequenti nell’infanzia che nell’età adulta: sono presenti nel 90% dei pazienti affetti di età inferiore a 5 anni, nel 71% dei pazienti di età compresa tra 5 e 10 anni, e nel 50% dei pazienti di età compresa tra 10 e 15 anni.
Sembrano essere gli Anticorpi più strettamente correlati con la rapidità di evoluzione verso il diabete conclamato, come dimostra il fatto che individui adulti positivi per ICA e con elevati titoli di IAA presentano un diabete manifesto entro 4 anni dal ritrovamento degli anticorpi, mentre bambini in età prescolare positivi per ICA ma IAA negativi evolvono più lentamente verso il diabete.
GAD (Anti-decarbossilasi dell’acido glutammico)
Esistono due isoforme di autoantigene GAD, definite in base al peso molecolare: GAD65 e GAD67, codificate da geni localizzati su due cromosomi diversi (3 e 7 rispettivamente). La concordanza di sequenza aminoacidica tra le due isoforme è del 65%.
Il GAD è l’enzima limitante della via metabolica che trasforma l’acido glutammico in GABA (acido gamma-amimobutirrico), neurotrasmettitore inibitorio del SNC e periferico.
Gli autoanticorpi anti-GAD sono identificati nel 50-60% dei nuovi casi di DMT1 e nel 2% dei controlli sani. La positività dipende dall’età di esordio e dall’assetto HLA: tendono ad aumentare con l’età, e la maggior frequenza si associa all’aplotipo HLA-DR3.
A differenza di altri autoanticorpi, gli Anti-GAD persistono nel siero per molti anni dopo la diagnosi e ciò consente di valutare questo marker immunologico anche retrospettivamente.
Non esistono certezze sul loro significato patogenetico e non è certo se siano direttamente coinvolti nel processo distruttivo o se derivino dalla risposta immunitaria che segue il rilascio di antigeni dalle cellule beta distrutte.
IA2 (Anti-proteina tirosina fosfatasi)
Dall’analisi della sequenza aminoacidica, l’autoantigene IA2 risulta appartenere alla famiglia delle tirosina-fosfatasi, ma non sembra possedere attività enzimatica effettiva. E’ espresso soprattutto dalle cellule neuroendocrine, in particolare quelle delle insule pancreatiche e di molti distretti del SNC; tuttavia non ne è ancora conosciuto esattamente il ruolo.
Nel 65% delle nuove diagnosi di DMT1 sono presenti Autoanticorpi anti-IA2, presenti solo nel 2,5% dei soggetti sani e dei soggetti con DMT2.
La frequenza della positività per gli IA2 dipende dall’età e dal genotipo HLA: è maggiore nei pazienti con più giovane età all’esordio e in quelli con genotipo HLA associato al DMT1.
Secondo alcune evidenze da confermare la positività per IA2 decresce a partire da un anno dalla diagnosi.
ZnT8 (Anti-proteina trasportatore 8 dello zinco)
Recentemente è stato descritto un nuovo marcatore: gli autoanticorpi anti-trasportatore 8 dello zinco (a-ZnT8), proteina composta da 360 AA, con diverse varianti polimorfiche. Gli Autoanticopi Anti-ZnT8 compaiono precocemente nella fase pre-clinica dopo IAA e GAD, hanno una specificità molto elevata e sono predittivi di rapida evoluzione della malattia. Oltre il 65% dei affetti da DMT1 risulta essere positivo per Anti-ZnT8.
LATENT AUTOIMMUNE DIABETES IN ADULTS (LADA)
Il sottotipo di Diabete Mellito caratterizzato da non-insulino dipendenza al momento della diagnosi clinica e dalla presenza di autoanticorpi è stato nel tempo chiamato con varie denominazioni: l’ultima e quella che trova maggior consensi nel mondo scientifico è definita dall’acronimo LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults.
ll LADA, che potrebbe raggruppare più del 50% dei casi di Diabete senza obesità e si stima circa il 10-15% degli adulti con Diabete, è caratterizzato dalla presenza di uno o più marcatori (Anti GAD, IAA, ICA, IA-2), singolarmente o in associazione.
La presenza degli Autoanticorpi permette una più corretta classificazione di questi casi, consentendo di instaurare con tempestività una terapia insulinica appropriata, limitando l’esposizione prolungata agli effetti deleteri dell’iperglicemia.
Rispetto agli altri marcatori il livello degli Anti-GAD resta stabile più a lungo, consentendo una diagnosi retrospettiva.
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