Identikit del 2019-nCoV
I virus emergono e riemergono a livello globale senza considerazione alcuna per i confini.
Nel recente passato abbiamo assistito ad epidemie di Sars, Ebola, Chikungunya e Zika. Nelle ultime decadi in Cina si sono sviluppate diverse infezioni emergenti, tra cui l’influenza aviaria nel ’97, la sindrome respiratoria acuta grave SARS nel 2003 e una febbre grave con sindrome trombocitopenia Sfts nel 2010.
L’ultima è stata una polmonite virale inizialmente con eziologia sconosciuta nella città di Wuhan, capoluogo della provincia dello Hubei e più popoloso centro urbano della Cina centrale.
A inizio dicembre 2019 la Commissione Sanitaria Municipale di Whuan ha riportato una ventina di casi di polmonite virale , di cui alcuni con una severa sintomatologia respiratoria. Dall’anamnesi di molti pazienti è emersa la frequentazione del mercato ittico di Huanan, dove si suppone il contagio possa aver avuto inizio. I casi d’infezione sono andati crescendo con il passare dei giorni, e il 10 gennaio 2020 l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) ha riportato ufficialmente che un nuovo coronavirus, designato 2019-nCoV, è stato identificato mediante next generation sequencing dell’intero genoma virale. Attualmente è chiaro che la misteriosa malattia respiratoria di Wuhan sia stata causata da un nuovo di coronavirus parzialmente correlato al coronavirus Sars (Sars-CoV).
La famiglia dei Coronaviridae è composta da quattro generi in base alle loro proprietà genetiche, denominati Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus e Deltacoronavirus. I coronavirus contengono un genoma a RNA a singolo filamento positivo, un capside elicoidale e un pericapside costituito da una membrana lipidica derivata dall’apparato di Golgi della cellula infetta. Una delle particolarità del coronavirus è la dimensione del genoma (compreso tra 26 e 32 kb) che rappresenta il più grande tra tutti i virus RNA. Il coronavirus può infettare l’uomo e molte specie animali diverse, tra cui suini, bovini, cavalli, cammelli, gatti, cani, roditori, uccelli, pipistrelli, conigli, furetti, visoni, serpenti e altri animali selvatici. Molte infezioni da coronavirus sono subcliniche e fini ad una ventina di anni fa il virus era principalmente associato al comune raffreddore. Il coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave (Sars-CoV) e il coronavirus della sindrome respiratoria del medio Oriente (Mers-CoV) appartengono al genere Betacoronavirus, e sono patogeni zoonotici che possono causare nell’uomo gravi malattie respiratorie.
Considerata la prevalenza ed ampia distribuzione del coronavirus, la loro grande diversità genetica e la frequente ricombinazione dei loro genomi insieme alle possibilità di interfaccia uomo-animale, è probabile che nuovi coronavirus emergano periodicamente nell’uomo.
Il nuovo coronavirus, il SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), è stato recentemente identificato in Cina quale responsabile dell’infezione polmonare, oggi denominata COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). Da allora, come ben sappiamo, si è verificata un’acme di contagi, che ha coinvolto dapprima i Paesi limitrofi, quali Giappone e Corea del Sud, fino ad interessare paesi extra-continentali, con i primi casi documentati in Europa, USA e Africa tra Gennaio e Febbraio 2020.
L’Italia e il Nuovo Coronavirus
Il 30 gennaio, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha confermato i primi due casi di infezione da COVID-19 nel nostro Paese. Si tratta di due turisti cinesi ricoverati dal 29 gennaio all’Istituto nazionale per le malattie infettive “Lazzaro Spallanzani”. Le Autorità sanitarie regionali hanno messo in atto tutte le misure per tracciare i contatti in via precauzionale, in accordo con le misure già definite dal ministero della Salute. Tutte le Regioni italiane, sulla base della circolare ministeriale, si sono attivate nella valutazione di casi sospetti. Tutti i contatti sono risultati negativi e non sono considerati più a rischio. Inoltre, il 6 febbraio, l’ISS ha comunicato alla task-force del Ministero della Salute l’esito positivo del test di conferma su uno dei rimpatriati da Wuhan e messo in quarantena nella città militare della Cecchignola. Il paziente è ricoverato all’Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani di Roma e risulta in buone condizioni di salute.
Il 21 febbraio 2020, l’ISS ha confermato il primo caso autoctono in Italia risultato positivo all’Ospedale Sacco di Milano. Per la prima volta anche in Italia si è verificata la trasmissione locale di infezione da nuovo coronavirus. La Regione Lombardia, in stretta collaborazione con ISS e Ministero della Salute, ha avviato le indagini sui contatti dei pazienti al fine di prendere le necessarie misure di prevenzione e identificare i casi di trasmissione autoctona.
L’Italia è, attualmente, il primo Paese in Europa per numero di contagi e il quinto nel mondo dopo Cina, Corea del Sud, Giappone e Singapore. L’intera classe medica nazionale, per questo motivo, si trova ad affrontare in prima linea l’emergenza sanitaria che è in corso.
Attualmente i dati sui contagiati, sui decessi, sulle persone guarite e sulla distribuzione regionale del focolaio in corso nel nostro Paese sono resi disponibili sul sito del ministero della Salute, in sinergia con le informazioni disponibili dalla Protezione Civile.
I casi sospetti per COVID-19 vengono inizialmente testati presso i laboratori di riferimento individuati dalle Regioni e dalle PA. Sui casi che risultano positivi l’ISS effettua test di conferma all’infezione da SARS-CoV-2, come indicato nelle circolari ministeriali del 22, del 27 gennaio 2020 e del 22 febbraio 2020. Solo quelli risultati positivi al secondo test sono casi “confermati” e inviati alle autorità sanitarie internazionali (ECDC, OMS).
Aspetti di laboratorio
Il primo passo, come ormai abbiamo imparato tutti, è il tampone, una sorta di grande cotton fioc che raccoglie il muco nasale e i liquidi polmonari del paziente. Il campione messo in provetta va poi fatto arrivare rapidamente in uno dei centri specializzati, dotati di una macchina per questo tipo di analisi, la stessa che si usa da molti anni per individuare altre patologie, a partire dalla comune influenza. Si chiama “termociclatore” e, in sostanza, riscalda e amplifica il materiale genetico del virus che si sta cercando, attraverso un processo che si chiama reazione a catena delle polimerasi. Per il test occorre disporre del kit specifico per la ricerca del Covid-19”. Ogni singolo kit permette di analizzare diverse decine di campioni.
Aspetti radiologici
La COVID-19 ha come manifestazione clinica predominante la polmonite e l’imaging radiologico gioca un ruolo fondamentale nell’iter diagnostico, nel management e nel follow-up di questa malattia.
L’esame radiografico standard (RX) del torace è gravato da bassa sensibilità nell’identificazione delle alterazioni polmonari più precoci della COVID-19, caratterizzate da opacità a “vetro smerigliato”, pertanto non è l’esame radiologico indicato nelle fasi iniziali della malattia, potendo risultare completamente negativo. Necessario, tuttavia, considerare che in molte delle infezioni polmonari acquisite in comunità, le alterazioni si rendono manifeste all’RX del torace entro un intervallo di tempo – di solito 12 ore – dall’inizio della sintomatologia e, quindi, l’esame può essere negativo se effettuato troppo precocemente.
Di contro, la TC del torace, in particolare la TC ad alta risoluzione (HRCT), è la metodica di scelta nello studio della polmonite COVID-19, anche nelle fasi iniziali, data l’elevata sensibilità della metodica.
Il ruolo indispensabile dell’ematologia nella diagnosi e prognosi dell’infezione da COVID 19
Poiché, pur rappresentando il gold standard, i test di biologia molecolare sono costosi e non facilmente accessibili e le indagini radiologiche, seppure semplici e veloci, possono dare risultati ambigui negli stadi iniziali, per un primo livello diagnostico i test ematologici potrebbero essere il presupposto per lo screening del virus COVID-19.
Il test emocromocitometrico, comprensivo della determinazione della formula leucocitaria, rappresenta un metodo veloce, completamente automatizzato e a basso costo.
Di seguito riportiamo un link da cui scaricare una raccolta bibliografica di articoli di recente pubblicazione prevalentemente sulla rivista Lancet.
https://drive.google.com/file/d/1E3VxklavuIpUd_6LeWBXx-RTofTS0IyF/view?usp=sharing
Dall’analisi dei dati pubblicati si evince che:
- La conta totale dei WBC risulta normale o diminuita (24-30% dei 73 pazienti testati) (3-4)
- La conta linfocitaria assoluta e percentuale risulta diminuita ( 63% dei 41 pazienti) (3)
- La conta degli eosinofili risulta diminuita (5)
- La CRP è aumentata (86% dei 73 pazienti) (4)
La CRP rappresenta il secondo marcatore disponibile, di facile utilizzo e a basso costo, utile sia nella diagnosi che nella prognosi di COVID-19.
In buona parte degli studi condotti la CRP si è rivelata notevolmente aumentata nella maggior parte dei pazienti, specialmente in quelli in condizioni cliniche più gravi con valori ben al di sopra del limite alto dell’intervallo di normalità.
Il parametro NLR (rapporto neutrofili verso Linfociti), che deriva dall’esame emocromocitometrico si è dimostrato un parametro significativo per la diagnosi e la gestione della stratificazione del rischio.
A questo riguardo è di grande interesse lo studio condotto nell’Ospedale di Beijing da una equipe medica polispecilistica. (6)
Lo studio prospettico è stato condotto su 61 pazienti. Il fattore prognostico di sviluppo di una forma severa di malattia è stato stabilito mediante analisi statistica con Regressione di Lasso Cox. L’accuratezza predittiva è stata valutata attraverso l’indice di concordanza con valutazione della curva di calibrazione, della curva di decisione e la curva di impatto clinico.
Nella regressione di Lasso sono state incluse 26 variabili ed i risultati hanno dimostrato che età, NLR ed ipertensione erano fattori predittivi per lì incidenza di una forma severa di malattia .
NLR (rapporto neutrofili su linfociti) è stato identificato come un fattore di rischio indipendente per sviluppo di una forma grave di malattia in pazienti affetti da COVID-19, con una sensibilità di 0,875 ed una specificità di 0,717. Il valore di cut-off per NLR è stato calcolato in base all’indice massimo di Youden e posto al valore di 3.13
In questo studio NLR ha mostrato un c-index di 0,807 (intervallo di confidenza 0.676 -0.38), la curva di calibrazione correla bene; la curva decisionale e la curva di impatto clinico dimostrano che NLR ha utilità superiore ad altri indici in modo netto e standardizzato.
Il valore di NLR considerato congiuntamente alla variabile età permette una stratificazione del rischio e consente la messa a punto di protocolli diagnostici e di trattamento per i pazienti affetti da COVID-19.
Un alto rapporto neutrofili su linfociti lascia presagire una sopravvivenza globale peggiore.
L’aumento di NLR indica una prognosi sfavorevole. I risultati dello studio hanno dimostrato che COVID-19 può agire sul linfociti T e il danno hai linfociti T è un importante fattore che causa un rapido peggioramento dei pazienti. Inoltre i pazienti con forme gravi potrebbero andare incontro ad infezioni batteriche a causa delle basse difese immunitarie.
Gli Analizzatori MINDRAY distribuiti da Medical Systems rappresentano la più valida soluzione per l’esecuzione dell’esame emocromocitometrico soprattutto nell’ambito della serie-6 (BC-6000 – BC-6200 e BC-6800 PLUS) in quanto forniscono direttamente il parametro NLR ad ogni dosaggio CBC+DIFF.
BIBLIOGRAFIA
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